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中華人民共和國醫療保障法

【制定機關】全國人民代表大會常務委員會
【修訂/公布】2026年8月28日【施行日期】2027年1月1日  

【法規沿革】
‧2026年8月28日中華人民共和國第十四屆全國人民代表大會常務委員會第二十四次會議通過，自2027年1月1日起施行  

【章節索引】
第一章　總則　§1
第二章　醫療保障體系　§8
第三章　醫療保障基金　§19
第四章　醫療保障服務　§29
第五章　監督管理　§37
第六章　法律責任　§45
第七章　附則　§54  

【法規內容】

第一章　　總則

第1條（立法目的與憲法依據）


﹝1﹞為了維護公民的醫療保障合法權益，規范醫療保障關系，優化醫療保障服務，健全多層次全民醫療保障體系，推動醫療保障工作高質量发展，落實健康優先发展戰略、推進健康中國建設，根據憲法，制定本法。

第2條（適用范圍與法律轉致適用）


﹝1﹞在中華人民共和國境內從事醫療保障相關的籌資運行、待遇支付、公共服務、基金使用、監督管理等活動，適用本法；本法未作規定的，適用《中華人民共和國社會保險法》等法律、行政法規的有關規定。

第3條（基本原則與適應发展水平）


﹝1﹞醫療保障工作堅持中國共產黨的領導，堅持以人民為中心，遵循覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、多層次、可持續的原則。醫療保障水平應當與經濟社會发展水平相適應。

第4條（參保權利義務與待遇享受）


﹝1﹞公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務，按照規定享受相應的醫療保障待遇。

第5條（政府領導職責與三醫協同治理）


﹝1﹞縣級以上人民政府加強對醫療保障工作的領導，強化醫療保障能力建設，促進醫療、醫保、醫藥協同发展和治理，統籌協調、研究解決醫療保障工作中的重大問題。

第6條（中央與地方主管部門管理體制）


﹝1﹞國務院醫療保障行政部門在職責范圍內負責全國的醫療保障管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障工作。
﹝2﹞縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門在職責范圍內負責本行政區域的醫療保障管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障工作。

第7條（宣傳教育與健康管理法治意識）


﹝1﹞國家加強醫療保障法律法規和醫療保障知識的宣傳教育，引導公民樹立和踐行健康管理理念，提高健康素養、醫療保障法治意識和參保意識。

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第二章　　醫療保障體系

第8條（多層次醫療保障體系構成）


﹝1﹞國家建立健全以基本醫療保險為主體的多層次全民醫療保障體系。

第9條（基本醫療保險類别與制度完善）


﹝1﹞基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。國家逐步完善基本醫療保險制度，加強統籌協調，促進公平統一。

第10條（職工醫保參保范圍繳費與費率）


﹝1﹞職工應當參加職工基本醫療保險。職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
﹝2﹞鼓勵無僱工的個體工商户、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加職工基本醫療保險。具體辦法由國務院醫療保障行政部門會同國務院有關部門制定。
﹝3﹞職工基本醫療保險的繳費標準，由統籌地區人民政府按照國家規定的繳費基數和基準費率范圍確定。

第11條（居民醫保籌資機制與困難資助）


﹝1﹞未參加職工基本醫療保險且未享有國家其他醫療保障的公民應當參加城鄉居民基本醫療保險。
﹝2﹞城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合，繳費標準與經濟社會发展水平、居民人均可支配收入水平相銜接，合理劃分個人和政府的籌資責任。
﹝3﹞城鄉居民基本醫療保險的個人繳費、政府補助標準，由省、自治區、直轄市人民政府醫療保障行政部門、財政部門按照國家規定確定，或者指導統籌地區人民政府醫療保障行政部門、財政部門按照國家規定確定。
﹝4﹞特困人員、最低生活保障家庭成員、符合條件的防止返貧致貧對象等參加城鄉居民基本醫療保險的，其個人繳費部分按照規定給予資助。

第12條（健全參保長效機制與持續參保）


﹝1﹞國家建立健全參保長效機制，優化參保服務，完善激勵約束措施，促進參保人員連續參保。

第13條（醫保待遇標準支付范圍與不得重復）


﹝1﹞基本醫療保險為參保人員提供公平適度的待遇保障，待遇標準由省、自治區、直轄市人民政府醫療保障行政部門、財政部門按照國家規定確定，或者指導統籌地區人民政府醫療保障行政部門、財政部門按照國家規定確定。基本醫療保險的待遇標準應當有利于分級診療體系的发展。
﹝2﹞基本醫療保險參保人員发生的符合基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄的醫藥費用，以及法律規定或者國務院確定的其他費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
﹝3﹞基本醫療保險參保人員享受待遇的起始時間，由省、自治區、直轄市按照國家規定確定。
﹝4﹞參保人員不得重復參加基本醫療保險，不重復享受基本醫療保險待遇。

第14條（生育保險參保繳費與合並建賬）


﹝1﹞職工應當參加生育保險。生育保險費由用人單位繳納，職工不繳納。生育保險費與職工基本醫療保險費統一征繳。生育保險基金與職工基本醫療保險基金合並建賬。
﹝2﹞國家完善生育保險制度，推進擴大生育保險覆蓋范圍。

第15條（生育保險待遇范圍與配偶享受）


﹝1﹞生育保險參保人員按照國家規定享受生育醫療費用和生育津貼待遇，其未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。

第16條（大額醫療補助大病保險與企業補充）


﹝1﹞職工大額醫療費用補助對職工基本醫療保險參保人員发生的高額醫藥費用予以進一步保障。居民大病保險對城鄉居民基本醫療保險參保人員发生的高額醫藥費用予以進一步保障。
﹝2﹞職工大額醫療費用補助、居民大病保險的具體籌資方式、保障范圍以及待遇標準，由省、自治區、直轄市人民政府醫療保障行政部門會同同級財政部門按照國家規定確定。
﹝3﹞鼓勵用人單位為職工建立企業補充醫療保險。

第17條（困難人員醫療救助制度）


﹝1﹞對符合醫療救助條件的困難人員給予相應的醫療救助。醫療救助的對象、方式和標準，依照有關醫療救助的法律、法規規定執行。

第18條（商業健康保險與社會醫療互助）


﹝1﹞國家鼓勵发展商業健康保險、與醫療保障有關的慈善捐贈、醫療互助等，滿足多樣化健康保障需求。

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第三章　　醫療保障基金

第19條（基金構成專款專用與挪用禁止）


﹝1﹞醫療保障基金包括基本醫療保險基金、醫療救助基金等。
﹝2﹞醫療保障基金應當執行國家統一的財務和會計制度，專款專用，任何單位和個人不得隱匿、轉移、侵占、挪用。

第20條（醫保費税務征繳與財政專户管理）


﹝1﹞税務機關應當按照規定征繳基本醫療保險費（含生育保險費）。
﹝2﹞基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專户管理。

第21條（醫療救助基金籌集與專賬核算）


﹝1﹞醫療救助基金通過財政預算、社會捐贈等多渠道籌集，實行專項管理、專賬核算，納入社會保障基金財政專户管理。
﹝2﹞縣級以上地方人民政府根據經濟社會发展水平和財力狀況，合理安排醫療救助補助資金。

第22條（收支平衡原則風險管控與省級統籌）


﹝1﹞基本醫療保險基金管理遵循以收定支、收支平衡的原則，確保基金穩定、可持續運行。
﹝2﹞統籌地區人民政府建立基本醫療保險基金風險管控機制，加強基金精算分析，構建中長期收支平衡機制和應急處置機制，保障基本醫療保險基金按照規定支付。
﹝3﹞基本醫療保險基金預算應當按照收支平衡的原則編制。財政部門會同醫療保障行政部門加強基本醫療保險基金預算執行監督，強化預算績效管理。
﹝4﹞國家推進基本醫療保險省級統籌。

第23條（基金支付范圍制定與地方補充備案）


﹝1﹞基本醫療保險基金支付范圍由國務院醫療保障行政部門組織制定。
﹝2﹞基本醫療保險基金支付范圍的確定，應當立足基本醫療保險基金承受能力，滿足參保人員合理醫療需求，堅持中西醫並重，促進藥品、醫療器械合理使用和醫藥服務質量提升。
﹝3﹞省、自治區、直轄市人民政府可以按照國家有關規定，補充確定本行政區域基本醫療保險基金支付的具體項目和標準，並報國務院醫療保障行政部門備案。

第24條（目錄循證醫學與經濟性評價依據）


﹝1﹞國務院醫療保障行政部門應當對納入支付范圍的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄組織開展循證醫學和經濟性評價。評價結果應當作為確定、調整基本醫療保險基金支付范圍的依據。

第25條（制定支付范圍之部門協商與意見聽取）


﹝1﹞國務院醫療保障行政部門組織制定基本醫療保險基金支付范圍、組織開展循證醫學和經濟性評價時，應當聽取國務院衛生健康、中醫藥、疾病預防控制、藥品監督管理、发展改革、民政、人力資源社會保障、工業和信息化、財政、市場監督管理等部門的意見，並采取適當方式聽取醫療機構、藥品經營單位、相關企業、專家和參保人員的意見。

第26條（集中帶量采購與多元復合支付方式）


﹝1﹞國家建立並完善藥品、醫用耗材集中采購制度。
﹝2﹞國家健全基本醫療保險基金支付機制，針對不同醫療服務特點，實行多元復合式醫療保險支付方式，實施並完善符合中醫藥服務特點的支付方式。

第27條（突发重大疫情應急支付調整機制）


﹝1﹞发生重大傳染病疫情等緊急情況時，國務院醫療保障行政部門在聽取國務院衛生健康、中醫藥、疾病預防控制、藥品監督管理、工業和信息化等部門意見的基礎上，可以會同國務院財政部門提出對基本醫療保險基金支付范圍的臨時調整方案，報國務院批準后實施。

第28條（定點醫藥機構管理內控制度與數據報送）


﹝1﹞基本醫療保險實行醫療機構、藥品經營單位定點管理。
﹝2﹞實行定點管理的醫療機構、藥品經營單位（以下統稱定點醫藥機構）應當建立並執行醫療保障基金使用內部控制制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，組織開展醫療保障基金使用相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況。
﹝3﹞定點醫藥機構應當妥善保管與醫療保障基金使用有關的資料，及時向醫療保障經辦機構報送醫療保障基金使用相關數據，並向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需的必要信息。

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第四章　　醫療保障服務

第29條（公共服務體系標準化與城鄉覆蓋）


﹝1﹞國家建立健全醫療保障公共服務體系，規范統一醫療保障公共服務事項清單，提高服務標準化、規范化、便利化水平，實現醫療保障公共服務城鄉全覆蓋。

第30條（經辦機構法定職責與內控制度）


﹝1﹞醫療保障經辦機構開展參保登記、關系轉移、個人權益記錄、待遇核定和支付、查詢和咨詢服務、醫療保障服務協議管理、核定國家規定情形的應繳費額等工作。
﹝2﹞醫療保障經辦機構應當建立並執行業務、財務、安全和風險管理等內部控制制度。

第31條（服務協議協商談判與預算管理）


﹝1﹞醫療保障經辦機構應當建立健全集體協商談判機制，與符合條件的醫療機構、藥品經營單位簽訂醫療保障服務協議，規范醫藥服務行為，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，明確雙方違反服務協議的行為及其責任。醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。

第32條（醫藥費用直接結算與異地就醫直接結算）


﹝1﹞醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構建立健全基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、居民大病保險、醫療救助等相銜接的醫藥費用直接結算機制，推行聯網結算，提升結算效率。
﹝2﹞參保人員在定點醫藥機構发生的醫藥費用中應當由醫療保障基金支付的部分，醫療保障經辦機構審核后應當按照協議約定及時足額直接結算並撥付；因特殊情況不能直接結算並撥付的，參保人員可以向醫療保障經辦機構申請報銷。
﹝3﹞醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構應當完善異地就醫醫藥費用直接結算制度，優化異地就醫直接結算服務。異地就醫的參保人員在定點醫藥機構发生的醫藥費用中應當由醫療保障基金支付的部分，醫療保障經辦機構應當按照規定審核后及時足額直接結算並撥付。

第33條（協議履行培訓指導與違約救濟程序）


﹝1﹞醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構醫療保障基金使用相關制度、政策的培訓和指導。
﹝2﹞定點醫藥機構違反醫療保障服務協議的，醫療保障經辦機構按照服務協議約定給予相應處理，定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。
﹝3﹞醫療保障經辦機構違反醫療保障服務協議的，定點醫藥機構有權要求其糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改。

第34條（實名就醫購藥合理診療與互聯網醫療）


﹝1﹞定點醫藥機構應當按照醫療保障基金使用管理等要求，嚴格執行實名就醫、購藥管理規定，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，遵守藥品、醫療器械信息化追溯制度。
﹝2﹞定點醫藥機構可以按照國家有關規定和醫療保障服務協議開展遠程診療、在線復診等互聯網醫療服務。

第35條（憑證就醫購藥單據索取與冒名防范）


﹝1﹞參保人員應當持本人社會保障卡或者醫保電子憑證就醫、購藥。參保人員有權要求定點醫藥機構依法如實出具費用單據和診療相關資料。
﹝2﹞參保人員應當妥善保管本人社會保障卡、醫保電子憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

第36條（信息平台數據共享與網絡數據安全）


﹝1﹞醫療保障行政部門通過醫療保障信息平台實現數據有效有序共享、運用。
﹝2﹞醫療保障行政部門應當加強醫療保障信息平台數據處理全過程管理，規范數據管理和應用權限，保障數據安全和網絡安全。

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第五章　　監督管理

第37條（向人大常委會報告基金收支與監督）


﹝1﹞縣級以上人民政府應當向本級人民代表大會常務委員會報告醫療保障基金的收支、管理、監督檢查等情況，依法接受監督。

第38條（多部門監督檢查與定期信息公開）


﹝1﹞醫療保障行政部門應當加強對醫療保障經辦機構、用人單位、定點醫藥機構等單位和參保人員等個人遵守醫療保障法律、法規情況的監督檢查。
﹝2﹞財政部門、審計機關按照各自職責對醫療保障基金的收支、管理情況實施監督。
﹝3﹞醫療保障經辦機構應當定期向社會公布基本醫療保險參保情況以及醫療保障基金收入、支出、結余等情況，接受社會監督。

第39條（多部門協作機制與案件線索移送）


﹝1﹞醫療保障行政部門應當加強與衛生健康、藥品監督管理等有關部門的信息共享、分工協作，建立溝通協調、聯合檢查、聯合通報、案件移送等機制。

第40條（行政執法監督檢查職權與配合義務）


﹝1﹞醫療保障行政部門依法履行職責，實施監督檢查，有權采取下列措施：
　　（一）實施現場檢查；
　　（二）查閲、記錄、復制與監督檢查有關的資料，對可能被轉移、隱匿、滅失的資料予以查封、扣押；
　　（三）詢問與檢查事項有關的單位和個人，要求其對與檢查事項有關的問題作出説明、提供證明材料；
　　（四）對隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保障基金的行為予以制止並責令改正；
　　（五）法律、行政法規規定的其他措施。
﹝2﹞醫療保障行政部門實施監督檢查時，被檢查單位和個人應當配合，不得拒絶、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

第41條（智能監管制度與動態智能監控）


﹝1﹞醫療保障行政部門建立智能監督管理制度，對醫療保障基金使用情況實施動態智能監控。

第42條（社會監督投訴舉報與獎勵機制）


﹝1﹞國家鼓勵公民、法人和其他組織對醫療保障工作進行監督。
﹝2﹞任何單位和個人對違反醫療保障法律、法規的行為有權進行舉報、投訴。醫療保障行政部門、税務機關、醫療保障經辦機構等應當暢通舉報、投訴渠道，對屬于職責范圍內的舉報、投訴，應當依法處理；對不屬于職責范圍內的舉報、投訴，應當書面通知舉報人、投訴人並移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理，不得推諉。
﹝3﹞醫療保障行政部門、税務機關、醫療保障經辦機構等應當對舉報人的信息予以保密，對查證屬實的舉報，按照國家規定給予舉報人獎勵。舉報獎勵所需資金按照國家規定安排。

第43條（保密義務之范圍與主體規范）


﹝1﹞醫療保障行政部門、税務機關、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員對從事醫療保障相關工作中知悉的國家秘密、工作秘密、商業秘密、個人隱私和個人信息，依法負有保密義務。

第44條（醫藥機構與參保人員信用管理體系）


﹝1﹞醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構及其工作人員、用人單位、參保人員等的信用管理制度。

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第六章　　法律責任

第45條（國家工作人員違規之政務處分）


﹝1﹞國家工作人員在醫療保障工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第46條（經辦機構違規撥付與失職之法律責任）


﹝1﹞醫療保障經辦機構及其工作人員有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；給醫療保障基金造成損失的，依法承擔賠償責任；對負有責任的領導人員和直接責任人員依法給予處分：
　　（一）未按照規定和醫療保障服務協議約定結算並撥付應當由醫療保障基金支付的費用；
　　（二）克扣或者拒不按時支付醫療保障待遇；
　　（三）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保障待遇記錄等醫療保障數據、個人權益記錄；
　　（四）未建立並執行醫療保障經辦內部控制制度；
　　（五）未定期向社會公布基本醫療保險參保情況或者醫療保障基金收入、支出、結余等情況；
　　（六）其他違反醫療保障法律、法規的情形。

第47條（未建內控制度與抗拒檢查之罰則）


﹝1﹞定點醫藥機構未建立並執行醫療保障基金使用內部控制制度的，被檢查單位和個人拒絶、阻礙檢查或者謊報、瞞報的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；拒不改正的，處一萬元以上五萬元以下的罰款。

第48條（違法使用醫保基金之罰款與暫停服務）


﹝1﹞定點醫藥機構違法使用醫療保障基金的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額一倍以上二倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令其暫停相關責任部門或者人員六個月以上一年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。
﹝2﹞個人違法使用醫療保障基金的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，還應當采取暫停其醫藥費用聯網結算三個月至十二個月的管理約束措施。

第49條（騙取醫保基金之高額罰款與約束懲戒）


﹝1﹞以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫療保障經辦機構的，還應當對其負有責任的領導人員和直接責任人員依法給予處分；屬于定點醫藥機構的，還應當責令其暫停相關責任部門或者人員六個月以上一年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除醫療保障服務協議；屬于參保人員的，還應當采取暫停其醫藥費用聯網結算三個月至十二個月、限制其接受服務的定點醫藥機構范圍等管理約束措施。
﹝2﹞實施前款規定的違法行為，負有責任的人員為醫師的，還應當依照《中華人民共和國醫師法》的規定予以處罰。

第50條（嚴重違規主要負責人行業禁入規定）


﹝1﹞定點醫藥機構違反本法規定，造成醫療保障基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人依法給予處分，五年內禁止其從事定點醫藥機構管理活動。

第51條（隱匿侵占挪用基金之追回與處分）


﹝1﹞隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障行政部門、財政部門、審計機關按照各自職責責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對負有責任的領導人員和直接責任人員依法給予處分。

第52條（違反保密義務之責任追究）


﹝1﹞醫療保障行政部門、税務機關、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員違反本法規定的保密義務，對負有責任的領導人員和直接責任人員依法給予處分。

第53條（民事賠償行政處罰與刑事責任轉致）


﹝1﹞違反本法規定，給有關單位或者個人造成損害的，依法承擔民事責任。
﹝2﹞違反本法規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

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第七章　　附則

第54條（商業健康保險與慈善互助法律適用）


﹝1﹞商業健康保險、與醫療保障有關的慈善捐贈、醫療互助等依照有關法律、法規規定執行。

第55條（長期護理保險制度建立與辦法制定）


﹝1﹞國家建立健全長期護理保險制度。長期護理保險的籌資運行、待遇保障、基金使用、監督管理等的具體辦法，由國務院醫療保障行政部門會同國務院有關部門參照本法有關基本醫療保險的規定制定。

第56條（施行日期）


﹝1﹞本法自2027年1月1日起施行。    


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